健康不平等的根源是...

2019/05/21 09:00
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健康不平等的根源与卫生专业亲属的价值

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越是贫穷的人,出生时健康状况越差,成年后越容易患病,跟较富裕的人相比死得也更早。实际上,越来越多不同学科的证据表明,健康资本与社会经济地位之间存在明显的相关性

然而,我们对这些相关性背后的机制却知之甚少。一些假说指出,在贫困家庭中成长的个体一生当中对自身健康的投资始终处于匮乏状态,尽管我们不知道为什么会这样。

在最近的一篇论文中,我们希望知道在非正规卫生专业知识获取渠道上的不平等 (unequal access to informal health expertise),是否会导致健康不平等。个人对自身健康的投资决策,绝大部分发生在正规卫生保健系统之外。如果从很小的时候开始,较贫困家庭的儿童接触到的卫生专业知识较少,并因此缺失有关如何投资自身健康的隐性知识,那么就可以预计到这些儿童的健康状况会比平均水平更差,成年后死亡率更高。

因此,我们的假设是,对非正规卫生专业知识的接触会影响健康水平的高低;进一步说,获得这种非正规专业知识的机会不平等,可能会使富裕家庭和贫困家庭之间的健康差异持续存在。为了对这一假设进行实证检验,我们采用一种可量化的衡量非正规卫生专业知识的方法:在家庭中拥有一名卫生专业人员 - 一名医生或一名护士。

我们在分析中使用了来自瑞典的丰富管理数据。这些数据包括丰富的社会经济信息,有关教育的准确信息,详细的出生记录,医疗保健记录和处方药记录,以及跨越四代的家谱映射。

尽管瑞典拥有全民健康保险制度和慷慨的社会安全网,数据中依然录得死亡率和发病率的明显不平等。例如,在55岁时仍健在的100个人中,在收入分配底部(最低5%)人群中将近45个人会在80岁时死亡,而在收入分配最高5%人群中,死亡的人数不到25人。在与生活方式有关的老年慢性病发病率、青少年开展预防性健康投资的比率和产前吸烟率当中,我们同样发现了很大差异。因此,尽管实现了正规医保获取渠道上的平等和一张发达的社会安全网,但瑞典在各种年龄和条件下都表现出严重的健康不平等。事实上,我们发现在75岁时,死亡率不平等在瑞典与美国一样明显。

这些事实促使我们研究除健康保险或医保获取渠道方面差异之外,可能使健康方面的社会经济差异永久化的其他机制。具体而言,我们希望知道,接触非正规卫生专业知识在人一生当中造成的差异,是否可以解释一些观察到的健康不平等现象。从结果看来,即使在拥有全民健康保险和平等正规医保渠道的环境中,投资于自身健康的隐性知识上的差异也可能持续存在。

我们首先将家庭中有医生或护士的个人,与在其他方面与之相似、但没有的个人进行比较。我们发现,家中有从事卫生专业亲属的人,活到80岁以上的可能性陡增10%。他们患与生活方式有关的慢性病的可能性也大大降低,如心脏病、心力衰竭和糖尿病。卫生专业人员所在的大家庭中的年轻亲属也从中获益:他们更有可能接种疫苗,入院次数更少,吸毒成瘾率更低。此外,根据我们的研究结果,个人与其卫生专业亲属的关系越近——无论是地理位置还是家谱关系——健康上获得的益处越明显。

我们自然会担心,有护士或医生的家庭在某些我们无法观察到的方面与其他家庭存在不同。例如,这些家庭可能更多地谈论健康话题,可能有更卫生的习惯,并可能开展更大规模的预防性健康投资。简而言之,因果关系可能颠倒——可能是他们对健康的浓厚兴趣,使得他们的身体更健康、家庭成员中更有可能出现卫生专业人士。

为了克服这一点,并量化卫生专业亲属在获取非正规卫生专业知识上的作用、避免与家庭中有或没有医生的个人之间的其他差异相混淆,我们采用了两种不同的实证方法。

首先,我们利用这样一个事实:在某些年份的某部分申请人,瑞典的商学院会运用随机手段决定资质相同的合格申请人中谁最终被录取。这使我们可以调用医学院的申请记录,并比较这种“摇号”过程中胜出和落选的申请人的家庭成员的健康状况(申请人可以重新申请,因此我们调用的是申请人首次申请尝试时的“摇号”结果)。我们发现,让相关人员进入医学领域,可以降低老年人心脏病和心力衰竭的风险,提高预防性投资水平和坚持心血管药物治疗,通常可以改善健康状况。所有这些影响都是在从亲属在医学院入学开始的6到8年内测量的。年轻一代也受益于亲属接受的医疗培训:他们会开展更大规模的预防性投资,更有可能接种疫苗,并且更少的住院和成瘾病例。

其次,我们通过比较分别有亲属作为医生和律师接受培训的大家庭中的慢性病患病率来检查长期结果。虽然这两个职业都享有相似的收入和社会地位,但医生拥有更高程度的卫生专业知识,可以传授给家人。通过比较30多年的详细健康记录,我们发现,在年轻亲属进入医学或法律领域之后的25年,医生的家庭成员比律师的家庭成员的存活率高10%(见图1)。医生的亲属在患上与生活方式有关的慢性病的可能性上也更低。

图1家庭医生和长期死亡率:事件研究

政策圈子针对社会经济地位与健康之间负相关性的持续存在给出的通常解释,是不同社会经济阶层中医疗服务的可获取性差异。我们的证据表明,这只能部分解释健康不平等的谜题。更重要的是,我们的研究结果表明,在社会经济阶梯的较低层面,家庭中获取专业卫生知识的机会不足,可能派生和维持健康结果上的不平等现象 - 即使社会已具有完全平等的正规医保获取渠道,慷慨的社会保障计划和广泛的社会安全网。

不过,令人鼓舞的是,卫生专业人员的家庭成员所获得的好处似乎是可扩展的。我们的分析表明,拥有卫生专业亲属所带来的健康改善并不是通过优惠待遇,而是通过“低技术”(因而成本低廉)的健康决定因素在家庭内部的传播,譬如将有关卫生行为的知识悉心分享,提醒对慢性病的坚持药物治疗,以及对现有健康状况的频繁和可靠沟通。这意味着公共卫生政策以及精心设计的公共和私人医疗保险合同。若能够对家庭内部与健康相关的专业知识传播进行成功模仿,将有可能大幅缩小目前的收入-死亡率差异——按照我们的估算,这种改善甚至让差异缩窄达18%。


译者:张一苇

来源:Chen, Y, P Persson and M Polyakova, The roots of health inequality and the value of intra-family expertise, VOXEU, May 13th, 2019